骨質疏松性骨折的診治及預防

1 流行病學
　　骨質疏松性骨折最常見的部位分別是椎體、髖部和橈骨遠端。其中髖部骨折患者中，15%～20% 1年內死亡，50%以上存活者終生致殘。據資料統計，2000年我國60歲以上老年人占總人口的11%，到2005年已達到20%，這一部分人群是發生骨質疏松性骨折的高危群體，60～64歲婦女由腰椎體骨密度估算的骨質疏松癥發生率為53.8%，65～69歲達70%，伴隨骨折的發生率分別為27.5%和32.6%。作為慢性疾病，其治療費用僅次于心血管疾病。

2 病因學和危險因素
　　骨質疏松使骨的單位體積內正常礦化的骨基質量減少，骨小梁排列紊亂，最終導致骨的力學性能下降，這是骨折最直接的原因。通常骨質疏松是因為絕經后和老年性變化。其他一些不常見的疾病或青春期前某些因素影響成年后無法達到正常峰值骨量的原因也都是造成骨質疏松性骨折的可能因素。
    2.1 遺傳 多基因疾病，多種基因可能同時涉及骨量的獲得和骨轉換的調控，如：VitD受體基因、雌激素受體基因、Ⅰ型膠原基因、骨鈣素的VitD啟動區基因、IL-6基因和TNF基因等。
    2.2 雌激素缺乏 絕經后，卵巢早衰等多種原因可導致雌激素缺乏，骨的正常礦化減少，力學性能下降。
    2.3 甲狀旁腺激素（PTH） 老年人增高，可能是由于腎功能生理性減退，活性D生成減少，血鈣降低所致。
    2.4 降鈣素 抑制破骨細胞骨吸收，增強骨強度，提高骨密度。各年齡組女性血降鈣素均低于男性。
    2.5 25-羥維生素D 在老年人降低，與光照少、腎功能減退和腎1-α羥化酶活性降低有關。
    2.6 營養因素 鈣、蛋白質、VitC為骨構成不可缺少的營養成分，攝入不足可使骨形成減少。如長期低鈣飲食（<10 mg/kg•d）可引起鈣的負平衡。
    2.7 運動和制動 適量運動，尤其負重運動可增加骨峰值，延緩骨丟失，而制動則可導致骨質疏松。
    2.8 細胞因子及其他因素 參與骨重建的耦聯過程如IL-1α、IL-1β、干擾素γ、IL-6、IL-4等因子缺乏及酗酒、嗜煙、過多咖啡攝入、長期服激素等亦是導致骨質疏松的危險因素。

3 臨床表現及診斷
　　骨質疏松在出現臨床癥狀及合并癥前常有一段潛伏期，骨量減少到骨骼不能承受日常負荷常需數十年。無論是絕經后骨質疏松還是老年性骨質疏松，所有骨骼發生骨質疏松性骨折的潛在危險是相同的。當然，松質骨含量高的區域最易發生損傷，如胸、腰椎，股、肱骨近端，橈骨遠端和肋骨。其中髖部骨折及椎體壓縮骨折最常見。
    3.1 癥狀體征 骨質疏松性骨折相關癥狀有：不適感、近期體重的增減、身高縮短、潮熱、視野變化、寒戰或痤瘡、閉經、高血壓、甲狀腺腫脹或脖子增粗、聲音變化、皮膚質地變化、毛發增多、對溫度變化敏感、發熱、心悸、上腹痛和反酸、排便習慣改變、腹瀉伴腐敗氣味、排尿困難、肋區疼痛、腎絞痛腎結石、關節腫痛、全身骨疼痛、肌無力、精神癥狀等。以椎體壓縮性骨折和髖部骨折來分別闡述。
    3.1.1 脊柱椎體壓縮骨折 骨質疏松性脊柱骨折是指脊柱出現進行性畸形——駝背、身材變矮，椎體高度改變、椎體楔形變、椎體終板斷裂及椎體壓縮骨折。早期癥狀為腰背疼痛。常由一些日常動作如：站立、彎腰、提物等所引起，這種動作的外力平時是不會引起骨折的，疼痛是突發的，骨折后脊柱活動受限，疼痛可因坐、站立活動、咳嗽、打噴嚏、彎腰等動作而加重，臥床可使疼痛減輕。

    60～70歲婦女最多見，1個或多個椎體發生骨折，胸腰段最常見，以T12多見，其次為L1與T11，頸椎也可發生，但較少見。腰段骨折可伴隨飲食下降、腹脹以及繼發于后腹膜血腫的麻痹性腸梗阻。椎體壓縮骨折經常會引發神經根性癥狀，出現一側或雙側肢體疼痛并可放射至所影響神經根支配的區域。

    絕經后有骨質疏松癥的患者中有95%通過放射學檢查可發現有椎體骨折的證據。長期的椎體壓縮性骨折還會帶來兩個問題，胸腔及腹腔容積減少而引起的肺換氣不足及腹部飽滿感、多個腰椎骨折后的腹部前突。
    3.1.2 髖部骨折 最常見的骨折為較小外力作用下股骨近端骨折。股骨近端骨折的發生隨年齡的增高而增加，股骨頸骨折最常見于65～75歲的患者，而股骨粗隆間骨折好發年齡要比其晚10歲左右。股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折占90%以上，粗隆下骨折占5%～10%。髖部骨折患者往往有跌倒病史，髖部疼痛不能站立與行走，查體有髖內翻、外旋畸形，伴壓痛、叩擊痛。也有鑲嵌型股骨頸骨折可以站立行走而會被漏診。

    故一張骨盆正位片和患髖側位片必須常規拍攝，必要時攝內旋15°～20° X線片。對高度可疑的患者應行CT掃描或MRI檢查，也可臥床2周后復診攝片，這時骨折端的代謝變化會使骨折線顯影清晰。
    3.2 輔助檢查 骨質疏松性骨折有許多特征性實驗室檢查指標，病史采集完成后，做詳細的體格檢查，這有助于選擇合適的基礎檢查。常規的實驗室檢查包括：全血細胞計數和白細胞分類、ESR、收集24 h尿測定排出的鈣和肌酐，測定血清鈣、白蛋白、磷酸鹽、堿性磷酸酶、BUN、肌酐、血25（OH）D3的濃度等。 

    如果認為骨質疏松既不是絕經后性也不是老年性來源時，應做其他有關檢查，對于懷疑有原發性或醫源性甲亢者，應測T3、T4水平，當懷疑有骨髓瘤時做血清和尿的蛋白電泳。骨密度（bone mineral density，BMD）為骨礦鹽含量/骨面積。測定方法較多，有單光子吸收法、雙光子吸收法、雙能X線吸收法、定量計算機斷層X線掃描法，其中雙能X線吸收法最常用，為“金標準”。

    密度測量有利于了解早期骨量減少，預測骨折發生的可能性和監測治療效果。骨骼X線攝片在骨量減少≥30%時才顯示，表現為：骨密度減低、骨小梁減少、骨小梁的間隙增寬、橫行骨小梁消失、骨結構模糊。椎體骨量減少后表現比較明顯，水平的松質骨首先吸收減少，垂直的松質骨早期增粗、增多，在椎體塌陷以前，受骨質疏松影響的胸椎或腰椎體在X線片上顯現出“沖蝕”樣特征，嚴重時出現椎體內空洞，這是椎體中央壓縮骨折的表現。

    根據X線表現，脊柱骨折可分為：（1）單凹或雙凹型，即終板的斷裂、塌陷，使椎體的上下緣成凹陷狀。（2）楔型，椎體前后緣高度不等，椎體成楔塊狀。（3）粉碎型，又名擠壓型，即椎體前后緣高度均有喪失，使椎體成扁平狀。雙凹型多見于下腰椎和胸椎，楔形多見于胸腰段脊椎（T10～L2節段）和胸椎，而粉碎型則多見于胸腰段脊柱。
4 預防及治療
　　預防骨質疏松當然是上策，對于骨質疏松性骨折的處理，有學者認為患者由于皮質脆弱，不能承受因器械的各種應力，手術非但達不到復位固定的初衷，反而會因手術增加并發癥，故主張保守治療。另有學者以外科手術治療為首選。

    他們認為保守治療長期制動可增加褥瘡、肺部感染、血栓栓塞、肌肉萎縮等危險，同時加重廢用性骨質疏松，形成惡性循環。我們認為，此類患者有不同于一般骨折的特點，不能一概而論，是否手術應具體情況具體分析，進行內、外結合的綜合治療，即內科用藥、生化監測與外科手術、康復鍛煉等治療措施融為一體，可以說是一個系統工程。
    4.1 骨質疏松的預防
    4.1.1 防治原則 綜合治療，預防為主，對癥治療，改善生活質量，積極防治骨折。
    4.1.2 教育 正確認識骨質疏松癥，提倡合理的膳食結構及運動，改變不良生活習慣，不濫用藥物，早期發現和診治骨質疏松癥。 
    4.1.3 飲食治療 飲食可提供骨骼的原料，如：鈣、磷、鎂等礦物質、氨基酸、維生素等有機物。我國的常規飲食結構中普遍存在鈣攝入不足和蛋白質攝入不平衡的現象，應該進行糾正和補充。不同食物的鈣含量見表1。表1 不同食物的鈣含量 （100 g食物）
    4.1.4 藥物治療 藥物治療是預防骨質疏松的主要方法。治療藥物分三類，抑制骨吸收的藥物、促進骨形成的藥物、兼具兩種作用的藥物。
    4.1.4.1 鈣劑 鈣是正常骨骼的必要原料，增加鈣攝入可以糾正骨骼負鈣平衡，有利于骨重建。鈣是預防骨質疏松的基本措施，不能單獨作為骨質疏松治療藥物，僅作為基本的輔助藥物，大劑量鈣劑可抑制骨吸收，減少骨質疏松癥的發生危險。不同鈣劑所含元素鈣量不同，臨床選擇時應該注意。每日鈣攝入及推薦量見表2。 
    4.1.4.2 維生素D 維生素D經肝、腎臟羥化酶作用轉化為1，25-二羥維生素D，可促進人體對鈣的吸收。表2 中國人每日鈣攝入量與每日推薦量
    4.1.4.3 雌激素 雌激素可保護骨密度，改善更年期癥狀，但亦可導致深靜脈血栓、中風、乳腺癌等不良事件增加，臨床用藥時對利弊應加以權衡。常用的制劑有：結合雌激素、尼爾雌醇、利維愛等。
    4.1.4.4 二磷酸鹽 二磷酸鹽能增加骨密度，緩解骨痛，目前臨床使用較普遍。常用制劑有：羥乙磷酸鈉、阿侖磷酸鈉、帕米磷酸鈉等。
    4.1.4.5 降鈣素 降鈣素可抑制骨吸收，促進鈣在骨基質的沉著，緩解骨痛，改善骨質量。常用制劑：密鈣息（鮭魚降鈣素），每次50～100 u肌肉注射，每周2～3次，益鈣寧（鰻魚降鈣素），每次10 u，方法同上。
    4.1.4.6 氟化物 氟拮抗骨吸收作用較強，骨密度增加明顯，但降低骨折發生率較差。常用制劑：氟化鈉、氟磷酸鈉等。
    4.1.4.7 男性激素及蛋白同化激素 可抑制骨吸收，作用較雌激素弱。常用制劑：丙酸睪丸酮、甲基睪丸酮、康力龍等。 
    4.1.4.8 其他 此外還有雌激素受體調節劑、PTH等。
    4.1.5 物理療法 如增加日光照射，適當運動等。應堅持每日2 h以上的戶外活動，包括散步、老年操、太極拳等運動方式。
    4.1.6 中藥療法 中藥可能在增加鈣攝入、抑制破骨細胞活性，促進骨形成等方面有一定作用，但尚需進一步的臨床研究。
    4.2 骨質疏松性骨折的治療。
    4.2.1 原則 骨質疏松性骨折的治療在符合：復位、固定、功能鍛煉這一基本骨折治療原則的同時，應該加入WHO的普遍健康原則——提高生存質量（而不是單純地延續壽命）。骨質疏松性骨折導致嚴重生活質量下降，50%的骨折患者將有不同程度的功能障礙。其中髖部骨折患者一年內死亡率達10%～20%，20%的患者失去生活自理能力，需長期照料，鑒于此有專家提出“三盡”原則：盡早確診骨折、骨質疏松；盡量功能復位、確切固定；盡力功能鍛煉、輔助用藥。
    4.2.2 脊柱骨折的治療
    4.2.2.1 保守治療 絕大多數脊柱骨折偏向非手術治療，即便是嚴重的骨質疏松患者，這種骨折的愈合也較快。因此，這種骨折的治療目的在于緩解疼痛，提供一個合適的脊柱保護支具，幫助患者進行日常生活活動，鍛煉背部肌肉，理療，制定協調康復計劃，注意保護皮膚，減少骨性突起部分的壓力，指導深呼吸鍛煉，鼓勵患者飲水，盡早防治長期臥床導致的呼吸、消化道并發癥。
    4.2.2.2 手術治療 對于因脊柱骨折出現繼發性椎管狹窄、急性骨折有神經癥狀的患者，主張早期行手術減壓及內固定治療。隨著對骨質疏松的深入研究，通過改進內固定設計，改良材料和手術技術，把植入物固定在受骨質疏松影響較輕、骨強度相對較高的皮質骨部位或增加固定物長度、范圍，如椎板鉤輔助椎弓根釘、椎板下鋼絲固定、脊柱前路椎體釘加螺母齒等，使固定物的抗拔伸強度增加2倍。

    這使得許多保守治療的患者為避免褥瘡、血栓栓塞、肺部感染、肌肉萎縮等危險而選擇手術治療。
    4.2.2.3 微創治療 有學者報道通過對骨質疏松性骨折的椎體采用經雙側椎弓跟穿刺，置入2枚可擴張球囊，使骨折塌陷椎體復位，灌注骨水泥充填擴張形成的椎體內空腔，有效地緩解了疼痛，改善了功能并取得了滿意療效。但可出現骨水泥滲漏、骨水泥自凝過程產生的熱量損傷周圍組織等并發癥。

    所以，對凝血功能障礙、有神經癥狀、椎體后緣已經破壞的患者，應禁忌行微創手術。
    4.3 髖部骨折的治療 骨質疏松性髖部骨折1年后死亡率達到20%，功能障礙達50%，甚至20%需要看護。盡快及時手術，盡早功能鍛煉，基本成為共識。僅極少數病例采用非手術治療，但其缺點是臥床時間長，并發癥較多。對股骨頸骨折的內固定治療，65歲以下者，早期用空心螺紋釘或滑動加壓螺紋釘行閉合復位固定術。

    如術中復位固定不滿意則行半髖置換；年齡大于70歲者，一期行半髖置換。臥床患者的治療首選閉合復位穿針固定。嚴重骨質疏松要求馬上活動和不能長期配合部分負重的理療患者，一期行半髖置換術。股骨粗隆間骨折或粗隆下骨折，選用滑動髖螺釘、改良γ-釘等內固定，術后早期功能鍛煉，配合藥物治療，均可收到良好效果。
    4.4 橈骨遠端骨折的治療 骨質疏松性橈骨遠端骨折大都為關節內骨折。75%～80%的骨折移位不多，可以用閉合復位，石膏、支具固定。不穩定骨折、背側皮質粉碎的老年人骨折容易再移位，勤換石膏是防止再移位的最簡便方法。對于累及關節面者，常規切開復位支持鋼板固定顯然不適合，較常用的是克氏針撬撥或有限切開復位內固定。

    對復雜性關節內骨折進行有限切開內固定結合外固定支架等混合使用并植骨，但鋼板脫落、正中神經炎、創傷性骨關節炎等并發癥很高。骨礦物質的丟失在骨骼不能正常負重后會愈發明顯。骨的形態不能維持其功能時，骨質疏松就作為一種病癥出現。

    骨折端復位的目的是使肢體盡早獲得確切固定，以利愈合及功能鍛煉�，F結合有關文獻將骨質疏松性骨折的治療原則和步驟總結如下:（1）高齡患者應盡快、確切固定以利早期活動。并發其他疾病或實驗室指標異常者應恰當制動并做全面評估、內科治療糾正代謝失調。

    一般來說患者內環境的最佳穩定期是受傷當天，理想的手術時間也是傷后24 h內。（2）手術目的是穩定固定和早期功能康復。上肢注重活動范圍，下肢強調早期負重。關節內骨折首要的是解剖復位，而干骺端骨折的固定一定要穩定。

    （3）手術步驟設計要求手術時間短，出血少，生理應激小。（4）骨密度日益減低的骨質疏松性骨折，不能為固定螺釘和接骨板提供確切附著，常常會出現碎裂。內固定失敗的原因多是骨質碎裂而非內固定物斷裂。要選擇那些既能固定斷端，同時內固定物本身受力較小，應力遮擋較小的，以避免相關骨的退化。

    基于以上原因，滑動的釘-板器械和髓內固定物是理想的長骨干骨折固定器械。椎板鉤輔助椎弓根釘、椎板下鋼絲、膨脹螺栓技術、新型骨水泥等成為脊柱骨質疏松性骨折的固定新秀。（5）注意潛在的相關代謝性骨病是否存在，做病因和全身情況評價，制定因人而異的藥物治療計劃。如：各種鈣劑、活性維生素D、降鈣素等。定期隨訪血液生化指標和骨密度。

    （6）康復鍛煉，包括心理治療、物理治療和運動療法。心理上主要樹立患者對戰勝疾病的信心；物理治療有針灸、推拿等；運動療法要按照理療師的運動處方，循序漸進達到適當運動量，增加骨的強度。

   （7）合理配餐，食用富含鈣、磷、維生素和微量元素的食物，戒煙戒酒，限飲咖啡。曬日光浴，有太陽時每天不少于2 h�？傊�，筆者認為對骨質疏松性骨折最成功的治療，是獲得骨折愈合、功能康復的同時，讓患者獲得防、治骨質疏松的知識和信念，只有醫患合作才能長期健康生活。